德约科维奇因膝伤退出法国网球公开赛1/4决赛
还记得2024年6月法网比赛上的惊心一幕，头号种子德约科维奇宣布因为膝伤退出法国网球公开赛男单1/4决赛，核磁共振成像显示，他的右膝内侧半月板撕裂，需要进行半月板手术，而在37天后，德约科维奇便以惊人的恢复速度和出色的状态三局横扫意大利选手穆塞蒂，昂首挺进个人职业生涯的第10次温网决赛。这位球星经历了什么，快速康复的秘密是什么，让我们来走进半月板的世界。
半月板正面观和上面观
膝半月板是膝关节内股骨髁与胫骨平台之间内、外侧两个半月形纤维软骨组织，呈现“C”形。两侧都是中间薄边缘厚，用于加深胫骨上面的凹度以适应上部股骨髁的凸度，有利于膝关节的稳定性。内侧半月板后部和内侧副韧带连接紧密，可能在副韧带的牵连下移位，外侧不与外侧副韧带相连。
膝半月板作为关节的组成，主要起到以下作用：
吸收关节振荡：半月板主要为是纤维软骨结构，组织弹性好，能够吸收上下传导的震荡，防止软骨间直接摩擦或撞击，减少关节面直接磨损
营养：活动中与关节软骨摩擦，产生适量的关节液，达到营养软骨和润滑的作用
正是因为半月板发挥了上述作用，其损伤也包括外伤和退行性病变。其中外伤发生在膝关节屈曲，胫骨固定，股骨强烈外旋，此种可造成外侧半月板前角或内侧半月板后角损伤，或是在屈膝状态下强烈内旋股骨（或小腿外旋），此种可引起外侧半月板后角或内侧半月板前部损伤。退行性病变常来自各种原因导致的磨损、半月板异常松动，关节韧带损伤后不稳定，或肥胖、体重过大等。
半月板撕裂类型
半月板撕裂根据撕裂的方向，分类为：纵向撕裂、水平撕裂、斜向撕裂、放射状撕裂，另有一种较为少见的半月板异常是：盘状型半月板。半月板一但破裂，不但没有了稳定关节的作用，会干扰膝关节的正常运动，甚至造成关节交锁，即关节无法完全伸直，极易导致继发性关节炎。
由于半月板本身内部无血液，只在周围有血液循环，所以，半月板损伤仅边缘撕裂经过长时间休养有可能会愈合。损伤后要采用医疗康复和自我康复结合的方式，一般恢复较慢，时间较长；采用恰当的方法，半月板损伤是可以预防的。
当急性损伤导致膝关节疼痛时，需要结合体征、影像以及查体了解具体损伤的位置和严重程度，来制定相应的手术治疗或保守治疗方案。用于检查半月板的测试如下：
膝关节查体
麦氏征试验：患者仰卧床上，髋膝屈曲成锐角，尽量使足靠近臀部，检查者一手放在其膝部，手指摸关节间隙，另一手握其踝部。令患者肌肉放松。使其小腿内旋内收同时缓慢伸直膝关节，若内侧疼痛，则为内侧半月板损伤，反方向进行时膝关节外侧出现疼痛，则为外侧半月板损伤。
研磨检查：取俯卧位，膝屈曲90°，按住被检查者大腿外侧后，握住其足后用力向下加压并旋转研磨，如果疼痛则为半月板损伤
研磨检查
站立研磨测试：病人站立，患肢向前跨半步，膝关节稍屈曲，身体重心移到患肢上，即成“弓步”姿势，然后让其双手握住 大腿下段使膝关节作环形研磨运动，若膝关节内出现疼痛或响声，则为阳性。本试验阳性表示可有半月板损伤，且具有定位意义。
半月板损伤的治疗包括手术治疗和康复治疗，需要注意的是，即便选择了手术治疗，后期的康复治疗也是必须的，对于患者生活质量的提升意义重大。
以半月板手术方案进行讨论，不论是半月板修复还是移植手术，康复都应该以保障愈合下的最大功能恢复创造条件，其中手术方式、固定方法和部位都对负重和活动度训练产生重大影响，康复方案也要优先考虑医生建议。
首次评估需要对患者的情况进行详细的测量，包括外观&肿胀、大小腿肌肉围度、疼痛的精准评估、膝关节活动度和附属活动、下肢各关节力量、功能性动作等，还可以使用问卷进行膝关节的自评。
半月板术后会佩戴一个双侧铰链式支具，并锁定在0度伸直位，持续4-6周，期间即刻开始康复治疗。主动的伸膝训练是安全有效的，可采用早期电刺激激活股四头肌，逐步进阶到自主下压毛巾的静力训练。由于半膜肌止于外侧半月板，早期要避免进行屈膝的力量训练。同时在支具锁定膝关节的前提下，可以进行髋关节四个方向的力量训练，为后期的负重进行准备
早期compex电刺激激活股四头肌
自主下压毛巾的静力训练
早期的伸膝活动度训练，可采用足跟下垫毛巾或俯卧悬挂方式，每天完成1-2次，每次5-10分钟。屈膝角度的训练通常从消肿和髌骨松动开始，消肿可采用超声波、超短波配合冰敷，一直持续到完全脱支具。有研究表明，屈膝过度易使半月板后角撕裂，故通常在4-6周内，屈膝以达到90度为宜，对于后角修复患者，不宜超过70度。
足跟下垫毛巾
髌骨松动
超声波消肿
负重训练时需佩戴铰链式支具并锁定，配合拐杖进行，使用体重秤进行每天的负重记录和进阶，单次负重时间为2-5分钟。要注意的是，4周内禁止打开支具进行渐进式屈膝负重，以免对半月板形成过大压力。
使用体重秤进行负重训练，方便控制负重的重量。
早期的手法治疗包括消肿淋巴回流手法、关节松动技术，用于减少康复训练前后的关节不适和疲劳。
经过4-6周的早期康复，应达到90度的屈膝和完全的伸膝，具备中等强度的臀和大腿力量，不再有明显的肿胀和疼痛，为重要的中期康复创造条件。
反重力跑台步行训练
有了前期的负重和力量训练，要进行正常步态模式的恢复。可打开支具0-60度进行静蹲训练，早期的功率自行车训练（调整座椅使膝角度不超过115度），有条件的可进行水中步行或反重力跑台步行。
此阶段目标膝关节全范围角度，可以在耐受范围内进行床边、台阶边的活动度训练，并配合屈膝力量训练维持较好的屈膝活动度。
力量训练由多角度静力性训练进阶到自重离心训练，由闭链运动过渡到开链运动，负荷和组数要符合半月板修复的强度，不应引起明显不适感，力量训练后需进行相关肌肉的释放和牵伸。
研究了一篇最新的关于半月板损伤&回归运动的文献（Sherman SL, DiPaolo ZJ, Ray TE, Sachs BM, Oladeji LO. Meniscus Injuries: A Review of Rehabilitation and Return to Play. Clin Sports Med. 2020;39(1):165-183.）此文献针对半月板损伤的分型、评估和治疗、返回运动的指南给出循证支持，与其他膝关节术后康复流程相比，更多提出了负重和活动度的建议。
负重建议：
（1）负重有利关节加压和减少纵向撕裂和桶柄样撕裂，提高修复后的愈合，对于此种情况，术后早期便可进行可耐受范围内的负重；
（2）负重对于放射样及复杂的半月板撕裂的分离移位加剧，减少成功愈合的机会，对于此种情况应避免过早负重。
（3）对于本身X形&O形腿患者，建议采用渐进负重训练，视反应来确定进阶速度。
活动度建议：
研究表明半月板修复术后单纯制动是不利的，保护下的早期ROM练习对于降低关节纤维化风险来说很重要。同时避免进程过快，建议对稳定的半月板撕裂，术后2周内控制在90度以内，而对放射样和更复杂类型撕裂则应术后6-8周内控制屈曲不超过90度。
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参考资料：
[1] Yin XY, Chung JY, Park DY, Song HK, Kim BK, Bae HW, Park KH, Min BH. The Perimensical Capsule: Potential Supporting Structure Surrounding Meniscus. Cartilage. 2021 Dec;13(1_suppl):208S-215S. doi: 10.1177/1947603519892316. Epub 2019 Dec 6. PMID: 31810381; PMCID: PMC8808842.[2] Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016 Jul 20;354:i3740. doi: 10.1136/bmj.i3740. Erratum in: BMJ. 2017 Jan 17;356:j266. Erratum in: BMJ. 2018 Dec 4;363:k4893. PMID: 27440192; PMCID: PMC4957588.[3] Sherman SL, DiPaolo ZJ, Ray TE, Sachs BM, Oladeji LO. Meniscus Injuries: A Review of Rehabilitation and Return to Play. Clin Sports Med. 2020;39(1):165-183.
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