期刊翻译：髌下脂肪垫疾病的评估和治疗（上）上一期内容主要是髌下脂肪垫的解剖、髌下脂肪垫疾病的临床检查和脂肪垫疾病，这一期我们继续髌下脂肪垫疾病的非手术治疗和手术治疗。

四｜非手术治疗

1.物理治疗 

 IFP病理学通常通过物理治疗成功管理。物理治疗干预试图通过主动（股四头肌或VMO再训练）干预、被动（贴扎、支撑、拉伸）干预和优化下肢力学，通过臀大肌的肌肉训练改善骨盆控制和/或在有或无矫形器的情况下改善足部功能，恢复髌骨轨迹的生物力学。为了治疗成功，必须放松相关的软组织。

 2.股四头肌训练 

 由于疼痛可以通过伸展运动再现，如完全伸展时等长股四头肌收缩，直腿抬高是较差的康复运动。闭式链式运动（当脚在地上时）不仅是改善下肢控制的最有效方法，而且保持髌骨一致性。一个有用的开始练习是小范围深蹲，双脚分开与骨盆同宽，在深蹲过程中膝盖保持在双脚上方。指导患者收紧臀大肌，慢慢弯曲膝盖至30度，然后慢慢恢复到完全伸展，膝盖不向后锁定。训练的进展涉及到步态行走期间膝盖的调节，应观察肢体排列的变化并纠正偏差。为了增加下肢的负荷，可以在手上或背包中逐渐引入重物。训练应适用于患者的活动/运动。

 动作一：小范围深蹲，双脚分开与骨盆同宽，在深蹲过程中膝盖保持在双脚上方。收紧臀大肌，慢慢弯曲膝盖至30度，然后慢慢恢复到完全伸展，膝盖不向后锁定。

 

 

3.臀肌训练

髋关节肌肉组织的具体工作可能是改善肢体力线一致所必需的。稳定的骨盆可以最大限度地减少膝盖上不必要的压力。对臀中肌（后纤维）进行训练，以减少髋关节内旋转和由此产生的膝关节外翻矢量力，对于提高骨盆稳定性是必要的。

动作二：臀中肌训练，站立腿伸膝蹬地、股骨外旋，靠近墙壁侧的腿屈膝顶墙，保持15秒钟激活站立侧臀中肌。

4.步态训练

IFP很容易被刺激，因此必须向患者展示管理膝盖的策略，使他们能够保持无症状。这包括展示如何站立，使膝盖不被锁住。

膝超伸/膝正常

膝关节超伸步态

膝关节正常步态

5.贴扎

对于IFP问题，髌骨下极必须倾斜出脂肪垫，以减少对脂肪垫的刺激。在大多数情况下，低致敏胶带被放置在坚硬的运动胶带下面，为皮肤提供保护层。

病人仰卧，双腿放松伸展。胶带从髌骨的中间施加在髌骨的近半部分上，因此髌骨的远半部分不被胶带覆盖。进一步减轻IFP疼痛需要用宽的“V”形胶带。V形带的第一部分从胫骨结节开始，牢固地拉到内侧上髁，同时将软组织牢固地向髌骨提起。V形带的第二部分从胫骨结节开始，从外侧上髁延伸；治疗师再次将软组织向髌骨提起。

如果最初的四块胶带没有充分缓解症状，可以在膝盖弯曲到45度的情况下，从腘窝正下方的中线向后再贴一块胶带，同时从内侧和外侧拉动，使胫骨向前移动。

图8：脂肪垫的MRI(左)包扎前和(右)包扎后注意贴胶带后脂肪垫缩短

图8显示了IFP贴带前后的MRI。胶带每天都要放一整天，直到病人没有疼痛为止，所以必须教会病人如何给自己胶带。胶带应使患者能够相对无痛地参与他们的活动。应建议患者避免将膝盖向后锁定（过度伸展）和进行快速伸展动作，直到症状消失。

6.注射

注射局部麻醉剂和皮质类固醇已被用于治疗IFP疼痛。每隔4-6周注射6毫升2%利多卡因和40mg醋酸甲基再松酮或50mg氢化可的松，共注射1-3次，可改善IFP疼痛。将布比卡因注入IFP的输液泵也用于ACL重建后的疼痛控制。使用一系列超声引导的酒精注射消融IFP已被描述为治疗膝前疼痛和脂肪垫撞击的一种方法。可以在超声引导下将1∶10乙醇的0.5%布比卡因溶液3毫升注射到IFP中，并每周重复一次，平均总共注射四次。

五｜手术治疗

当非手术技术不能提供足够的症状缓解时，已经描述了几种治疗IFP症状的手术程序。其中包括脂肪垫切除、肥大性纤维化清创术、前间隙松解术、滑膜切除术、髌下皱襞松解术和髌下极去神经支配。

1、脂肪垫切除术

在TKA期间对IFP进行了开放性切除，但成功率有限。与保留IFP的患者相比，切除IFP的TKA患者表现出明显缩短的髌腱长度、更多的疼痛、运动受限和更多的股四头肌无力。部分切除IFP主要用于治疗疼痛性撞击和Hoffa病。一项研究报告称，在平均76个月的随访中，12例患者中有10例获得了良好结果，而另一项研究则报告称，34例患者中的30例在平均68个月的追踪中恢复到了伤前Tegner评分。

2、增生性纤维化清创术

关节镜下清创术已用于治疗ACL重建后因肥大（环肌病变）和/或纤维化脂肪垫组织撞击而引起的扩张性阻滞。患者通常表现为膝前疼痛、完全伸展疼痛、屈曲挛缩和/或僵硬。该手术包括关节镜下清除粘连，切除肥大和纤维化组织，直到无法再证明扩张阻滞。作者还建议在切除后进行屈曲和伸展操作。术后康复的重点是保持完全伸展和髌骨ROM，然后是加强和最终恢复运动。从历史上看，50%以上的患者对该手术表示完全满意，但在平均28个月的随访中，相当多的患者仍有轻微的持续症状。

3、前部间隔释放

将IFP粘附在胫骨前部的疤痕组织被称为前间隙疤痕。症状通常包括伸展和屈曲功能丧失、髌骨活动能力下降以及膝关节前部疼痛、伸展过程中的疼痛和Hoffa试验呈阳性。历史上，开放性关节切开术用于切除髌骨下极和胫骨前平台。先前的研究表明，75名患者中有73名ROM和髌骨活动性良好，平均疼痛评分有所改善，85%的患者表示，他们将在平均随访53个月后再次决定接受手术。术后康复的重点是通过伸展运动和有限负重的髌骨松动术预防再次瘢痕形成，持续1-2周。4年的平均随访显示，25名患者中有21名恢复了髌骨完全移位，所有轻微的屈曲挛缩在单独的前间隙松解后都得到了解决。术后标准化疼痛和功能评分也显著改善。前间隔松解术最近被证明可以改善关节内容积，并改善容积受限膝关节的患者症状。

4、滑膜切除术

滑膜切除术的技术根据滑膜异常的类型有很大的不同。据报道，在大多数情况下，关节镜下切除和滑膜切除IFP内的“局部PVNS”是有效的。对于这些更广泛的病例“弥漫性PVNS”或“伴有滑膜外侵犯的PVNS”，开放性关节切开术和滑膜切除术已被证明是有效的。

5、髌下襞松解

关节镜下切除术已被证明对有症状的髌下皱襞有效。有症状的髌下皱襞通常出现撕裂、发炎和/或增厚，并可能导致伸展时的撞击和屈曲时的张紧。约86–91%接受孤立性髌下皱襞松解术的患者术后几乎没有症状。一些治疗失败的患者出现了全身炎症性疾病的症状。

6、髌骨下极失神经

关节镜下对支配髌骨近端IFP和下极的伤害性神经进行去神经支配已被证明是治疗髌骨下极和近端髌腱周围疼痛、滑膜炎和水肿的有效方法。术后，15名患者中有13名报告在平均41个月的随访中症状完全缓解。

 

结论

IFP 是一种高度血管化和神经支配的结构，已被证明是膝关节前部疼痛的来源。IFP 的病理包括炎症和瘢痕(霍法氏病，前间期瘢痕形成，髌下挛缩综合征，手术后纤维化和关节纤维化) ，滑膜疾病(滑膜炎，PVNS，有症状的髌下皱襞)和肿块样异常。IFP 的非手术治疗包括物理治疗、贴扎、股四头肌和臀肌训练、步态训练、注射类固醇和麻醉药以及酒精消融。当这些方法无效时，脂肪垫切除，部分切除，纤维化清创，前间隔释放，滑膜切除术，髌下皱襞释放和髌骨下极去神经支配已被用来有效地治疗 IFP 的病理。

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